Im Jahr 1945 trafen sich die Staatsmänner Churchill, Roosevelt und Stalin zu der Konferenz von Jalta. Dabei wurde über das Schicksal von Deutschland nach dem zweiten Weltkrieg entschieden, wobei Stalin sich vor allem deshalb durchsetzen konnte, da die beiden anderen Staatsmänner nicht mehr völlig gesund waren: Roosevelt hatte kurz vorher einen Schlaganfall erlitten mit einer Lähmung der rechten Körperseite. Einen Hinweis darauf gibt das Bild, man sieht, daß Roosevelt den rechten Arm auf seinem Bein liegen hat. Churchill, der ein starker Raucher war, hatte zum Zeitpunkt der Konferenz ebenfalls mehrere kleine Schlaganfälle hinter sich.

Die Ironie des Schicksals: Stalin, der Gewinner der Konferenz, starb später an einer Hirnblutung.

Es gibt zwei wesentliche Ursachen für einen Schlaganfall. In 80 % aller Fälle liegt eine Durchblutungsminderung vor; das Gehirn wird mit zu wenig Blut, d. h. mit zu wenig Energie versorgt. Im anderen Fall, der lediglich bei etwa 20 % der Schlaganfälle auftritt, platzt ein kleines Gefäß im Gehirn, es kommt zu einer Hirnblutung. Die überwiegende Mehrzahl der Hirndurchblutungsstörungen werden dabei durch Einengungen der inneren Halsschlagader, der Arteria carotis interna hervorgerufen.

Warnzeichen (Vorboten) eines Schlaganfalls bezeichnet der Mediziner als sogenannte TIAs (transitorische ischämische Attacken). Es sind vorübergehende Durchblutungsstörungen des Gehirns (ähnlich wie beim Herzen, das bei vorübergehenden Durchblutungsstörungen mit Herzschmerzen, der sogenannten Angina pectoris, reagiert). Der Unterschied ist allerdings, dass bei Durchblutungsstörungen des Gehirns keine Schmerzen auftreten. Die geschädigten Gehirnzellen reagieren mit vorübergehenden Funktionsausfällen. Diese können mitunter nur Sekunden oder Minuten dauern und bilden sich vollständig zurück. Deshalb ist die Beachtung dieser Alarmzeichen außerordentlich wichtig.

Bei nicht ausreichender oder zu spät erfolgter Behandlung der akuten Phlebothrombose entsteht das sog. postthrombotische Syndrom. Charakterisiert wird dieses durch Schwellung (Oedem), braune Pigmentierung, sekundäre Varikose, Ausbildung kleiner Äderchen am inneren Fußrand (Corona phlebectatica) und schließlich des Unterschenkelgeschwüres (Ulcus cruris).

Es muss von Fall zu Fall entschieden werden, ob die Entfernung der zunächst als Umleitungen ausgebildeten Krampfadern (daher sekundäre Varikose) zu einer Verbesserung des venösen Rückstromes führt. Umschriebene Verschlüsse der Beckenvene können durch einen Bypass von der Oberschenkelvene zur Gegenseite (Crossover-Bypass) überbrückt werden. Dieser Eingriff wird nach seinem Erstbeschreiber Palmaoperation genannt. Überbrückungsoperationen an der Oberschenkelvene (die sog. May-Husni-Operation) haben sich nicht bewährt, da die hier zum Einsatz gebrachte Vena saphena magna nach wenigen Jahren in eine Krampfader mit fehlendem Schluss ihrer Klappen umgewandelt wird. Auch bei guter Rekanalisation hinterlässt eine Phlebothrombose ein weitgehend starres, unregelmäßig konturiertes venöses Gefäßrohr ohne Klappen.

Beim nachgewiesenen Reflux (Rückstrom) in der descendierenden Phlebographie muss bei einem entsprechend schweren Krankheitsbild die freie Transplantation einer Venenklappe diskutiert werden. Eine solche schlussfähige Klappe kann aus der Achselvene entnommen werden. Das klappentragende Venensegment wird am günstigsten in Oberschenkelmitte in die Oberschenkelvene transplantiert. Nach einer derartigen Operation sind wiederum Kompression und Antikoagulation unerlässlich.

Bei diesem komplexen Krankheitsbild überlagern sich häufig mehrere pathophysiologische Aspekte der Zuckerkrankheit. Sehr häufig sind beim Diabetiker die großen Arterien betroffen, insbes. die tiefe Oberschenkelschlagader und die drei Unterschenkelarterienstämme.

Neben dieser sog. Makroangiopathie besteht häufig eine Mikroangiopathie, d. h. eine Erkrankung der allerfeinsten Gefäßverzweigungen. Bei langjährigen Diabetikern kommt es auch zu einem Befall der peripheren Nerven sowie der unwillkürlichen Nerven. Der Befall der peripheren Nerven führt zu einer Gefühlsstörung im Bereich des Fußes und Unterschenkels. Das bedeutet, dass der Diabetiker eine Verletzung oder Druckschädigung seines Fußes nicht bemerkt.

Die Störung im Bereich der motorischen Nerven führt zu einer charakteristischen Fehlstellung der Zehengelenke, da die Inervation der Beuger- und Streckermuskulatur unterschiedlich stark befallen wird. Als dritte Komponente kommt die sog. Osteoarthropathie hinzu, die zu charakteristischen Knocheneinschmelzungen und Ausrenkungen von Gelenken (Luxationen) führt. Durch den Ausfall der unwillkürlichen Nervenversorgung (Nervus sympathikus) wird die Schweißabsonderung beeinträchtigt und werden Kurzschlussverbindungen zwischen Arterien und Venen eröffnet, so dass ein durchblutungsgestörter diabetischer Fuß häufig rot, warm und trocken imponiert. Überwiegen die arteriellen Störungen, kommt es zum Absterben von Zehen oder zu einer Fersennekrose. Überwiegt die Neuropathie, dann kommt es zum sog. Mal perforans, d. h. zur Geschwürsbildung über den verrenkten Zehengrundgelenken.

Sehr häufig kommen sämtliche Komponenten zusammen. Verhängnisvoll kann es dann werden, wenn der Patient zusätzlich an einer diabetischen Retinopathie (Durchblutungsstörung seiner Netzhaut) leidet und er bei beeinträchtigtem Sehvermögen die vereiterten oder schwarz verfärbten Zehen nicht erkennt oder ein Loch in der Fußsohle nicht wahrnimmt. Die Therapie des diabetischen Fußes ist stets interdisziplinär:

• exakte Einstellung der Stoffwechselstörung
• konsequente Druckentlastung mit entsprechendem orthopädischem Schuhwerk oder in einem Verbandsschuh
• operative oder interventionelle Behandlung der Makroangiopathie (Bypass oder PTA)
• operative Entfernung eines verrenkten Zehengrundgelenkes vom Fußrücken aus zur Druckentlastung der Fußsohle
• Grenzzonenamputation nekrotischer Zehen bzw. eines abgestorbenen Vorfußes

Akute Gefäßverschlüsse sind entweder bedingt durch Embolien oder durch eine lokal entstandene Thrombose. Eine Embolie kann aus dem linken Herzen oder aus einer vorgeschalteten Arterie (etwa aus einem Aneurysma) ihren Ursprung nehmen. Thrombosen entstehen durch lokale Gerinnselbildung in einem vorgeschädigten Gefäßrohr. In der Regel führt eine Embolie zu einem sog. kompletten Ischämiesyndrom.

Nach einem heftigen Schmerz in der betroffenen Gliedmaße kommt es zum Erlöschen der Beweglichkeit und des Gefühls. Die Extremität ist blass und kalt. Während das Ischämiesyndrom bei einem embolischen Verschluss zunimmt, ist bei einer akuten Thrombose häufig eine leichte Rückbildungstendenz erkennbar. In jedem Falle muss die arterielle Strombahn so schnell wie möglich wieder hergestellt werden. Die Behandlung akuter Verschlüsse erfolgt bei uns interdisziplinär. Je nach Lokalisation, Schwere des Krankheitsbildes, individuellem Risikoprofil und zugrunde liegender Erkrankung wird entweder eine operative Embolektomie oder Thrombektomie vorgenommen. Alternativ kommt eine Aspirationsembolektomie, eine Katheterlyse oder auch einmal eine systemische Lyse in Betracht.

Bei der Lyse oder Fibrinolyse wird eine Substanz, die in der Lage ist, Blutgerinnsel aufzulösen (Streptokinase, Urokinase, rtpA), entweder direkt in das Gerinnsel oder in unmittelbarer Nachbarschaft des Gerinnsels eingebracht.

Mögliche Komplikationen
Risikofreiheit der Behandlung kann kein Arzt garantieren. Die allgemeinen Gefahren ärztlicher Eingriffe wie z.B. Thrombose, Embolie und Wundinfektion sind jedoch dank der modernen Medizin sehr viel seltener geworden. Tritt eine solche Komplikation aber auf, ist sie auch heute noch in manchen Fällen lebensbedrohlich.

Der beschriebene Eingriff weist darüber hinaus einige spezielle Risiken auf, die hier kurz erwähnt werden sollen:
Bei jedem operativen Eingriff besteht die Gefahr von Blutergüssen oder einer Nachblutung. Kleinere Blutansammlungen in der Wunde werden meist ohne weitere Behandlung vom Körper abgebaut.
Größere Nachblutungen bedürfen in manchen Fällen einer erneuten Operation zur Blutstillung. Durch die Notwendigkeit, bei der Operation das Rippenfell von der Rippe abzulösen, kann es zur Verletzung des Rippenfelles, sehr selten auch der Lunge kommen. Die Einlage einer Drainage für einige Tage wird dadurch notwendig.

Technisch bedingt arbeiten wir bei dieser Operation auf sehr engem Raum und zum Teil in erheblicher Tiefe. Dabei können durch Hakendruck, selten durch direkte Verletzung kleine, am Rande des Operationsgebietes verlaufende Nerven geschädigt werden. Es kann dann zu Gefühlsstörungen, z.B. an der Innenseite des Oberarmes und der Achsel, zu Störungen der Pupillengröße (Horner Syndrom), der Zwerchfellbeweglichkeit oder einem Abstehen des Schulterblattes (Scapula alata) kommen. Diese Störungen sind im Allgemeinen gut rückläufig.

Bei der Operation arbeiten wir direkt neben den großen Blutgefäßen und den Hauptnervensträngen für den Arm. Verletzungen der großen Gefäße und Nerven sind extrem selten. Sie können ggf. jedoch zu erheblichen Funktionseinschränkungen führen: Bei Venenverletzungen kann die notwendige Naht zu einer Einengung der Vene mit nachfolgender Abflussstörung oder Thrombose führen. Arterienverletzungen können eine Durchblutungsminderung zur Folge haben, evtl. sind zur Sicherstellung der Blutversorgung für den Arm weitere Operationen wie Gerinnselentfernung, oder Umleitungsoperationen (Bypass) nötig. Ein Teilverlust des Armes ist extrem selten. Verletzungen der Hauptnerven können zu starken, anhaltenden Schmerzen und Gefühlsstörungen in Form von Taubheitsgefühl oder auch Missempfindungen wie Stechen, Brennen o.ä. führen. Daneben können auch vorübergehende bzw. selten bleibende Muskellähmungen auftreten, die je nach Ausmaß die Gebrauchsfähigkeit des Armes erheblich bis komplett einschränken. Narbenbildungen im Operationsgebiet können in manchen Fällen durch Ummauerung des Gefäßnervenbündels zu einem Wiederauftreten der Beschwerden in der Zeit nach der Operation führen. Eine dadurch erneut notwendige Operation ist nicht auszuschließen.


Erfolgsaussichten
In den meisten Fällen führt die Operation zur vollständigen oder überwiegenden Beschwerdefreiheit. Den Erfolg der Operation zu erreichen, wird auch der Mitarbeit nach der Operation abhängen.

Bei einem Verschluss der Oberschenkelarterie mit einer vorgeschalteten Verengung der Beckenarterie oder einer nachgeschalteten Verengung der Kniekehlenarterie wird der Verschluss der Oberschenkelarterie durch eine Kunststoffprothese überbrückt.

Auf dem OP-Tisch erfolgt die simultane Katheterdilatation (Aufdehnung) der vor- oder nachgeschalteten Verengungen. Dies wird ermöglicht durch einen strahlendurchlässigen OP-Tisch und eine hochwertige Röntgeneinheit (DSA) im OP. Ein Beckenarterienverschluss mit einer nachgeschalteten Verengung der Oberschenkelarterie wird analog durch Überbrückung der verschlossenen Beckenarterie durch eine Kunststoffprothese und intraoperative Dilatation der verengten Oberschenkelarterie behandelt.

Die Röntgeneinrichtung in unserem OP erlaubt auch die intra- bzw. postoperative Qualitätskontrolle der durchgeführten Strombahnwiederherstellung.

Die Erscheinungsformen der Krampfadern sind vielfältig. Sie reichen von Besenreiservarizen über netzförmige (retikuläre) Varizen und Seitenastvarizen (semizirkuläre Varizen) bis hin zu der Stammvarikose der V. saphena magna und parva (der großen und der kleinen Rosenvene). Zur Diagnostik s. funktionelle Untersuchungen des Venensystems. Besenreiservarizen und retikuläre Varizen sind die Domäne der Verödungsbehandlung (Sklerosierung).

Die Stammvarikose von Vena saphena magna und parva sollten operativ behandelt werden. Dabei sind gesunde Venensegmente sorgfältig zu schonen, da die Vena saphena magna und parva das wichtigste körpereigene Ersatzmaterial für Bypassoperationen am Herzen und am Bein darstellt. Bei semizirkulären Varizen finden häufig kombinierte Verfahren (Operation und Sklerosierung) Anwendung, die auch ambulant durchgeführt werden können.

Bei jeder Form der Krampfaderbehandlung ist die konsequente Kompressionstherapie von ausschlaggebender Bedeutung. Da Krampfadern Ausdruck einer allgemeinen Schwäche des Binde- und Stützgewebes sind, muss auch nach kompetenter Behandlung mit dem Wiederauftreten von Krampfadern gerechnet werden.
Welcher Sport kommt in Frage:

Venenfreundlich:
Schwimmen, Aquajogging, Nordic Walking, Wandern, Radfahren, Langlauf, Golf, Tanzen, Joggen auf weichem Untergrund

Venenunfreundlich:
Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko für die Beine (bspw. Ballsportarten)
Schnellem Bewegungswechsel, Stop and Go (Squash, Badminton)
Hohem Druck im Bauchraum (Gewichtheben, Rudern)
Fixiertem Sprunggelenk (Snowboarden, Inlineskating, Skifahren)

Diese Operationen kommen zum Einsatz bei der fortgeschrittenen arteriellen Verschlusskrankheit im Stadium III (Ruheschmerzen) und IV (Gewebsuntergang, Nekrosen). Wir verwenden hierzu die körpereigene Vene (Vena saphena magna) als sog. In-situ-Bypass.

Dabei werden die Venenklappen mit dem von uns entwickelten Insitucut schlussunfähig gemacht. Die Vene wird oben an die offene Oberschenkelarterie (Arteria femoralis communis) angeschlossen und unten entweder an die Kniekehlenarterie (Arteria poplitea) oder eine einzelne Unterschenkel- oder Fußarterie.

Bei nicht ausreichender Vena saphena magna (Voroperation, Krampfaderbildung, Venenentzündung) muss auf andere Venensegmente ausgewichen werden (Vena saphena parva, tiefe Oberschenkelvene oder Armvene).

In der Bundesrepublik Deutschland leben 8 Millionen Menschen mit einer chronisch venösen Insuffizienz. 1,5 Millionen leiden an einem offenen Bein, einem Ulcus cruris. Die Behandlung des Ulcus cruris sollte stets mit der Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung, also der Behandlung einer primären Varikose oder eines postthrombotischen Zustandsbildes bestehen.

Diese Therapie umfasst also die Beseitigung primärer oder sekundärer Varizen, evtl. die Überbrückung eines Beckenvenenverschlusses, die Rekonstruktion einer noch vorhandenen, aber schlussunfähigen Venenklappe (Kistner-Operation), die freie Transplantation einer Venenklappe und vor allen Dingen eine konsequente Kompressionsbehandlung. Ergänzt wird die Behandlung durch nächtliches Hochlagern, Training der Gelenkmuskelpumpe und ggf. der Re-Mobilisation eines versteiften Sprunggelenkes.

Verbindungsvenen zwischen den tiefen Venen und dem oberflächlichen Venensystem, die eigentlich Blut nur von außen nach innen leiten sollten, werden im Rahmen eines postthrombotischen Syndromes erweitert. Ihre Klappen verlieren die Schlussfähigkeit und die Blutströmung erfolgt in umgekehrter Richtung, d. h. von innen nach außen. Derartige sog. insuffiziente Perforatorvenen können mit Hilfe der Duplexsonographie oder der Phlebographie lokalisiert werden. Diese Venen können entweder offen chirurgisch oder eleganter endoskopisch, d. h. minimal invasiv unterbrochen werden. Es hat sich bewährt, bei dieser Operation gleichzeitig zur Druckentlastung die Muskelhülle zu spalten, also eine Fasziotomie vorzunehmen.

Sind diese Maßnahmen nicht ausreichend zur Abheilung eines Ulcus cruris, dann muss als nächster Schritt eine sog. Fasziektomie vorgenommen werden. Hierbei wird die gesamte verdickte und verhärtete, meist schwielig und narbig veränderte Muskelhülle im Bereich der Unterschenkelinnenseite operativ entfernt. In gleicher Sitzung wird das Unterschenkelgeschwür durch einen vom Oberschenkel entnommenen Spalthautlappen bedeckt.

Die häufigste Komplikation einer primären Varikose ist die Venenentzündung oder Thrombophlebitis. Die vorher weiche Krampfader ist jetzt als verhärteter, roter, druckschmerzhafter Strang sicht- und tastbar. Die Behandlung der Thrombophlebitis besteht in der Stichinzision und dem Herausdrücken des Thrombus (Thrombusexpression) mit nachfolgender strammer elastischer Kompression und einer medikamentösen entzündungshemmenden Behandlung (antiphlogistische Therapie).

Betrifft die akute Thrombophlebitis bzw. Varikophlebitis den Hauptstamm von Vena saphena magna oder parva, dann gewinnt diese scheinbar harmlose Erkrankung eine andere Dimension. Durch eine aufsteigende Thrombosierung in der entsprechenden Vene kann die Mündung der Vena saphena magna in die tiefe Vene oder die Mündung der Vena saphena parva in die Kniekehlenvene erreicht werden. Der Thrombus kann in die tiefe Vene vorwachsen und als Lungenembolie abgeschwemmt werden.

Die Thrombophlebitis der Vena saphena magna und parva wird deshalb heute durch Selbstinjektion einer gerinnungshemmenden Substanz, eines sog. niedermolekularen Heparins, ergänzt. Das Gerinnsel lässt sich duplexsonographisch exakt in den Stammvenen lokalisieren (Kompressionssonographie). Reicht das Gerinnsel bis in die Nähe der Mündung, dann erfolgt notfallmäßig die stationäre Aufnahme und eine sog. Notfallcrossektomie. Darunter versteht man die operative Unterbrechung von Vena saphena magna oder parva im Mündungsniveau.

Die Gerinnselbildung in den tiefen Bein- und Beckenvenen wird als Phlebothrombose bezeichnet. Die Diagnostik erfolgt durch Duplexsonographie oder ascendierende Phlebographie. Thrombosen der tiefen Unterschenkelvenen und der unteren Oberschenkelvene werden heute überwiegend ambulant behandelt. Die Therapie besteht in Antikoagulation (Gerinnungshemmung) und Kompression.

Die Gerinnungshemmung wird zunächst durch eine sofort wirksame Substanz (Heparin oder niedermolekulares Heparin) bewirkt. Überlappend wird der Patient auf ein gerinnungshemmendes Präparat eingestellt, das in Tablettenform eingenommen werden kann mit verzögertem Wirkungseintritt (Dicumarol).

Akute Thrombosen der körpernahen Oberschenkelvene und der Beckenvenen werden stationär und operativ durch eine sog. Thrombektomie behandelt. Alternativ kommt auch eine fibrinolytische Therapie in Betracht, so dass jeder Fall der interdisziplinären Diskussion bedarf. Unabhängig von der Primärbehandlung sind jedoch Antikoagulation und Kompression für wenigstens sechs Monate notwendig.